TREATMENT AND PRESERVATION
虫歯治療と歯の保存
歯を残す当院の虫歯治療
虫歯治療も選択する時代です。
削ってしまった歯・取ってしまった神経は、元には戻りません
虫歯治療は、原則として虫歯菌を全部取り除くことが必要です。 早期に虫歯を発見した場合には、虫歯の部位を簡単に取り除くことができますが、深くまで虫歯が進行している場合には、歯を多く削る必要がある他、神経の中にまで入り込んでしまった場合は、神経を取ることになってしまうことも少なくありません。 当然ですが、神経を取ったり、削ってしまった歯は、元に戻すことはできません。 当院では、歯の保存を最優先に虫歯治療を行っております。 ぜひご相談ください。
通常の虫歯治療について
虫歯治療は、原則として虫歯菌に感染した箇所を全部取り除くことが必要です。
虫歯は、細菌である各種虫歯菌による感染症です。細菌に感染した歯の病気です。
例えば、虫歯になった歯は細菌に感染した指先の傷口と同じ、とお考えください。
どんな病気も病原体（細菌）の徹底的な除去が必要です。
指には血液が流れていますので、傷を消毒して細菌を死滅させ、抗菌剤を服用。重篤な傷や感染の場合は点滴で抗菌剤を入れます。そうすれば体内の細菌が死滅し、体の治癒能力で皮膚が再生、再感染を防ぎます。
しかし、残念ながら歯には血液が流れていませんので、抗菌剤の点滴、服用では虫歯菌による感染を治癒する事が出来ません。
そのため、虫歯菌に感染した歯質をすべて除去するしか方法は有りません。皆さんが嫌いな歯をガリガリと削る行為が細菌感染箇所の除去なのです。
その方法は２つ有ります。
機械的除去（タービンやエンジンでの虫歯菌の切削除去）と化学的除去（タンパク質溶解剤による微妙な虫歯菌感染部位の除去）です。
この２つを組み合わせて感染箇所の細菌除去を基本的に行います。
体の一部の感染箇所の除去ですから、基本的にはドレーピングが必要です。
虫歯治療ではラバーダム防湿になります。
- 深くまで虫歯が進行してしまっている場合は、感染した細菌だらけの象牙質を沢山削る必要があります。
- 自覚症状が無いけれど深い虫歯の場合は、出来れば歯髄を出さない治療をしたいのです。
出来るだけ歯髄を保存したいのです。
つまり歯髄（歯の神経）を除去しないですむような虫歯治療を岡村歯科は目指しています。 - 虫歯菌の感染で歯髄（歯の神経）が炎症を起こして歯髄炎にまで虫歯が進行している場合は、歯髄（歯の神経）を取ることになってしまうことも少なくありません。
当然ですが、神経を取ったり、削ってしまった歯は、元に戻すことはできません。
当院では、歯の保存を最優先に虫歯治療を行っております。ぜひご相談ください。
神経を取らない歯の保存治療
深い虫歯の感染した歯質を完全に削り取り除くと歯髄が出てしまいます。そんな時、通常はCa(OH)2を用いて直接歯髄覆髄法を行います。３ヶ月から６ヶ月経過して歯髄の中に第二象牙質が出来て、自覚症状の無いのを確認したら充填行為に入ります。
一方、アメリカのロマリンダ大学で研究された「プロルートMTA」セメントは、深い虫歯も間接歯髄覆髄や直接歯髄覆髄で１回か２回の処置で歯髄を取らずに処置は完了します。ただし咬合回復の保存処置はその後です。プロルートMTAセメントは最近日本でも流行しています。
歯牙の保存療法を長年専門にしてきた私としては、MTAセメントは１０年ほど使用していますが、ある部分では夢の薬と言えるでしょう。
歯の神経を残す保存治療をCappingといいます。歯髄を取らない治療、つまり歯を生かす治療は患者さんの歯の寿命を飛躍的に延ばします。「プロルートMTA」のほかに「ドックベストセメント」も症例により使い分けながら歯髄を生かすCapping治療をおこなっています。なお、当院では3Mixは使用しません。
現在当院では、この２つのセメントの他に、伝統的なZOEやハイボンドセメントを使用することにより歯の削る量を少なくして、歯の寿命を飛躍的に延ばしております。3Mixや水酸化カルシウムは歯質に固定されずに死腔を作り、薬がずれるのでCapping治療には使えないのです。
歯の保存治療にはラバーダムの使用が原則です。
Cappingのセメントを使用して成功率を高くするには必ずラバーダムが必要になります。ラバーダムを使用しない、このセメントの使用はあり得ません。
さて、「歯髄保存のCapping処置」は硬組織部分の感染に対する処置のため、深い虫歯の場合は虫歯菌の出す菌体外毒素が象牙細管から侵入して、歯髄は炎症をおこします。自覚症状がなくても慢性の炎症細胞浸潤は部分的、あるいは広範囲に歯髄組織にひろがっています。
保存治療をする世界の歯科医のバイブル書「The Dental Pulp」は、ご存知 Seltzer ＆ Bender の共著です。この本の中に何とエナメル質の白濁があってもそれに対応する歯髄には変性が見られると書かれています。其の歯髄の病理標本まで出ています。
それなのに自覚症状の無い深い虫歯をZOEやMTA、人によっては3Mixを使用して、どれだけ歯髄の慢性炎症は消退するのでしょうか？
間接歯髄覆髄をして数ヶ月後に歯の痛みがでたり冷温水痛が消えなくて抜髄に至るケースは案外多いのではないでしょうか。
あんなに小さい根尖孔から、さらに細い動脈が歯髄に入り白血球その他が消炎作用を行うのですから、歯髄炎の消炎作用を行うには血液量が少なすぎますね。だからといって深い虫歯はいたずらに抜髄しないで、歯髄保存療法が第一選択で症状が悪化したらやむを得ません。感染根管処置となります。
このような症状になる場合もありますので、Doc’sセメント、MTAセメント、3Mixも治療後の経過の悪化の可能性の説明を患者さんへ十分説明する必要があります。
虫歯を助ける保存治療
「プロルートMTA」セメント
深い虫歯の感染した歯質を完全に取り除くと、時により歯髄が出てしまうことが有ります。
そんな時、従来はCa(OH)2を用いて直接歯髄覆髄法を行います。3ヶ月から6ヶ月経過して歯髄の中に第二象牙質が出来て、自覚症状の無いのを確認したら、再度残りの軟化象牙質を除去して充填行為に入ります。
一方、アメリカ、ロマリンダ大学で研究されたこの「プロルートMTA」セメントは深い虫歯を除去したら歯髄が一部出てしまっても１回の処置で完了いたします。
また、これ以上虫歯を除去したら歯髄が出そうなときは、虫歯を一部残して「プロルートMTA」セメントをその上に置くことにより、意図的に残した軟化象牙質内の細菌を死滅させて石灰化させますので、歯髄は保存されて生きた歯髄として歯は丈夫に使用する事が出来ます。
歯牙の保存療法を長年専門にしてきた私としては、長い間待っていた薬です。歯の神経を残す治療をCappingといいます。歯髄を取らない治療です。つまり歯を生かす治療は患者さんの歯の寿命を飛躍的に延ばします。
ドックスベストセメント
最新のセメントのようですが実は昔の日本は歯科治療の時、虫歯を削る道具が今ほど良くありませんでした。そのため虫歯を取り残しても虫歯の治療が可能なセメントとしてカッパーセメントというセメントを用いていました。このセメントは銅イオンによるオリゴダイナミー作用で軟化象牙質内の虫歯菌が殺菌されていたとおもわれます。日本の歯科医の先輩達は大変重宝に使用していました。
このカッパーセメントがコンセプトを新たにアメリカで発売されたのがドックスベストセメントだと考えられます。アメリカでは西部開拓時代から使用されたと言われています。OK牧場の決闘のドック ホリデーも使っていたといわれます、真偽は判りませんが。
基本的にはリン酸亜鉛セメントです。操作方法も同じで練るには冷たいガラス練板が必要です。
このセメントは2018年現在、日本では薬事法の認可を受けておりませんので健康保険の適用がありません。もちろん患者さんにその事を説明して、ご了解のもとに使用します。通常の学問的に正しい治療は「虫歯部分を完全に除去」することが基本です。虫歯に侵された感染歯質（軟化象牙質）を完全に除去すると痛みがあるので麻酔が必要です。虫歯菌による細菌感染源を完全除去することが、虫歯治療の原則です。そして、虫歯菌除去中に（軟化象牙質除去中に）歯髄が露出したら「神経を取る」という治療になるのが通常ですが、情況に寄っては直接歯髄覆髄法や生活歯髄切断法が用いられます。
このように深い虫歯のときに神経を取ることを避ける為に間接歯髄覆髄法という治療法があります。ドックスベストセメントは、この治療方法の時に使用します。歯科保存学的には、もう少し感染象牙質を除去してもいいかな…と思いますが、麻酔なしで痛みの無い治療を目標にしたら、軟化象牙質の除去には限界があり、これもドックスベストセメントの特性を生かすには、やむを得ないでしょう。このドックスベストセメントが楽に操作ができ患者さんも痛がりません。このセメントは軟化象牙質を多めに残しますので治療は本当に痛くありません。患者さんに取って楽な治療でしょう。どのような治療方法も長所短所があります。夢のようなことを考えずに、あなたの虫歯がドックスベストセメントに適しているか、治療後どのようなことが予測されるかを担当歯科医によく聞いてから治療を受けてください。「ドックスベストセメントに適した虫歯は、意外にすくない！」と経験的に感じています。
ドックスベストセメントの無痛治療は健康保険が利きません、初診から保険外です
- ドックスベストセメントを使用して当日、白い歯を充填まで(前歯・臼歯)
- ドックスベストセメントを充填して１年経過観察処置
ドックスベストセメントを使用すると麻酔はしない痛く無い治療は１回で終わります。
注意：ドックスベストセメント使用の時は遊離エナメル質が多くなる傾向があるので使用後、歯質の一部破折が起きる事があります。その時は再度治療します。 - ドックスベストセメントを充填して１年経過後の再治療
ドックスベストセメントの注意
- ドックスベストセメントは 軟象牙質（感染象牙質）を多く残しますので、遊離エナメル質が残ります。使用しているうちに遊離エナメル質がかけて修理する機会が多くあります。
- 残した感染象牙質の為に歯髄が自然に死ぬ事があります。また歯肉が腫れる事があります。其の時は、感染根管処置となります。
- 虫歯を取り切らないでセメントの消毒力を期待した治療ですので、長い間水がしみたりする時があります。
同類の治療方法にマスコミで有名になった３Mix療法がありますが、３Mixは固まらないという弱点があり、当院では使用していません。
歯は体の一部で健康な歯は白いのです。虫歯の治療後は元通りに白い歯で修復するのが本来です。
世界各国それぞれの国で 医療保険の事情が異なりますので、「アメリカではこうだ。スウェーデンではこうだ。ドイツではこうだ。それに比べて日本は銀歯ばかり入れている」とのご意見がある事は十分承知しています。医療保険事情は各国異なり、郷に入っては郷に従いということです。
しかし、虫歯予防の研究実践の巨人 アクセルソン先生はこのような事を言っています。
「あなたが鼻の先を怪我して鼻の先を人工のもので置換えなければならない時にあなたは、鼻の先を黒い材料に置換えますか？」
歯の保存治療にはラバーダムの使用が原則です。
この２つのセメントを使用して成功率を高くするには必ずラバーダムが必要になります。
ラバーダムを使用しない虫歯の治療やこのセメントの使用はあり得ません。
現在、当院ではこの３つのセメントを症状により使用し、より歯の削る量を少なくして歯の寿命を飛躍的に延ばしております。
Capping薬品材料は他にも3Mixや水酸化カルシウム、ハイボンドセメント、酸化亜鉛ノージルセメントなどが有りますが、虫歯の状態次第で他に各種使用する場合が有ります。ご了解ください。
軟化象牙質を意図的に残す治療はすべて間接歯髄覆随法はCappingと言われます。プロルートMTA、ドックスベストセメント、バルクベースライナーを使用する治療方法はすべてCappingです。
つまり第２象牙質の形成を目的としています。Cappingの成功には様々な条件が有り、例えば虫歯の量、象牙質の厚さ、象牙細管の走行、治療時の機械的刺激、数え上げたらきりがない条件が整って初めて成功するものと考えています。
もう一つは『歯髄炎診断の難しさがCappingの予後判定を難しくしている』という事です。患者さんの症状と虫歯菌によって生じた歯髄の炎症レベルが平行しないという事です。
S.Selzerの論文ではエナメル質の白濁状態でも、すでに歯髄に炎症性変化が有るというわけですから、深い虫歯では自覚症状がなくてもかなりの慢性歯髄炎が有ると想定した対応が必要になります。
このように歯髄炎の判定が難しい状況でプロルートMTA、ドックスベストセメントあるいはバルクベースライナーを選択し、使用しなければなりません。
病理学的に慢性炎症のある齲蝕のある歯髄が、歯髄の炎症の消退にむかい、治癒したかどうかは歯髄診断器での定期的な経過観察が必要です。
虫歯の治療3ステップ
Step 1
「虫歯を助ける保存療法」で書きましたように、虫歯で炎症を起こした歯の中の神経（歯髄）を消炎させて、健康な歯髄にあるいは健康になる条件を整える為に、間接歯髄覆髄、直接歯髄覆髄、まれに生活歯髄切断法を行います。
この処置の対症部分は象牙質、歯髄は生体の一部です。処置には、感染防止のラバーダムが必要になります。
こうして、生体の感染部位（虫歯）の処置が終わりましたら、この感染治療が終了した部位を再感染から防止して治癒させる為に、傷口（虫歯の除去で削られた象牙質）を保護しなければなりません。保護行為が充填です。
Step 2
虫歯の治療が終了したあとに、削り取られて失ってしまったエナメル質の代用物として、硬いセメント、コンポジットレジン、グラスアイオノマーセメントで修復いたします。
Step 3
このように、虫歯の治療が完了したら、上下の噛み合わせを整えて薄くなったエナメル質を保護して、さらに、口腔内全体を安定した咬合にします。
この行為はセメント類、コンポジットレジンなどでは不可能です。咬合面がすり減るのです。きっちりとするには、貴金属の金属、ハイブリットセラミックス、オールセラミックスが望ましいです。
上下噛み合わせの再構成（オクルーザル リハビリテーション）は保険が利きませんのでご相談ください。皆さんは、虫歯は詰めれば良いとお思いですが、医療上ここまでが虫歯の治療なのです。
